[별지 제4호 서식]

(재)강릉과학산업진흥원 입주(연기․기간연장)신청서

(제14조제3항 관련)

○ 회사명:

○ 대표자 성명:

○ 사업자등록번호(주민등록번호):

○ 회사소재지:

○ 입주시설명:

○ 계약체결일:

○ 예정시기:

○ 입주(연기․기간연장) 사유:

위와 같이 (재)강릉과학산업진흥원 입주(연기․기간연장)을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

20  년   월   일

신청인(대표자):                 (인)

(재)강릉과학산업진흥원장귀하